Le procedure chirurgiche della regione glutea sono sempre più frequenti. L’obiettivo, non è solo quello di volumizzare e sollevare i glutei, ma anche quello di conformarli in maniera armonica con l’intero profilo corporeo (fianchi, regione lombare, dorso e trocanteri). 

I principali interventi estetici di questa regione anatomica sono il lipofilling e la liposcultura (BBL) e la gluteoplastica con protesi. 

 

 

 

DEFINIZIONE E INDICAZIONI

Il lipofilling è la procedura chirurgica attualmente più utilizzata nel rimodellamento e volumizzazione della regione glutea. Questa procedura, quando costituita da diffuso lipofilling di glutei e fianchi, associati ad una ampia liposcultura del dorso e della regione lombare, viene denominata BBL. Nonostante sia una metodica utilizzata da oltre 20 anni con sempre maggiore frequenza, non è stata ancora standardizzata.

 

CENNI STORICI E SICUREZZA

Nel 2016, dopo alcuni anni in cui questa procedura aveva preso piede, avendo riscontrato un alto tasso di mortalità, negli Stati Uniti venne istituita una commissione per valutare le cause e proporre delle soluzioni al problema. A quel tempo, il tasso di mortalità, dovuto a fenomeni di embolia polmonare, era quello più alto di qualsiasi altra procedura estetica (1:3000). Da allora, anche grazie a quella commissione, sono stati fatti degli enormi passi in avanti che hanno portato questo intervento ad un tasso di mortalità pari a quello di altri interventi ritenuti sicuri, quali l'addominoplastica (1:13000). 

Il cambiamento tecnico più importante è stato quello di eseguire il lipofilling esclusivamente in un piano sottocutaneo e non più intramuscolare (o sotto la fascia del muscolo grande gluteo).

Infatti, è proprio in questa regione che sono presenti vasi venosi di dimensioni tali da poter permettere il passaggio di emboli grassosi, responsabili delle embolie polmonari.

Prima del 2016, la maggior parte degli Autori, consigliava di effettuare il lipofilling in sede intramuscolare, piano di infiltrazione con un miglior attecchimento rispetto al sottocute (fatto poi ampiamente smentito da studi più recenti).

 

SITI DI PRELIEVO

I siti di prelievo del grasso sono vari. I più comuni sono l’addome, il dorso, la regione lombare, la regione trocanterica (coulotte de cheval), l'interno cosce e l'interno ginocchia.

 

SITI DI INFILTRAZIONE

Il grasso viene infiltrato, a seconda delle necessità, in varie regioni dei glutei e dei fianchi. Alcune tecniche prevedono infiltrazione di grasso nella regione sottoglutea della coscia, a sostegno dei glutei. Le zone di maggior rischio di danno vascolare sono la regione mediale-centrale e mediale-inferiore del gluteo. Il foro di ingresso più sicuro per il lipofilling è quello nella parte più alta del solco intergluteo. Si sconsiglia l'incisione del solco sottogluteo come ingresso per l'infiltrazione per il pericolo di passaggio ad un piano sottomuscolare.

 

PIANO DI INFILTRAZIONE

Il grasso si deve iniettare esclusivamente nel piano sottocutaneo. Assolutamente vietato il piano al di sotto della fascia muscolare. Il sottocute è diviso dalla fascia superficialis in due strati: superficiale e profondo. Per una migliore distribuzione, si consiglia di infiltrare prima il grasso nello strato profondo (ampio aumento di volume) e solo successivamente in quello superficiale (correzione fine delle irregolarità). Per evitare il piano muscolare bisogna porre la massima attenzione e usare cannule di almeno 4 mm di diametro che, essendo meno flessibili, hanno un maggior controllo della punta. Il maggior diametro, inoltre, permette di infiltrare il grasso con una minore pressione. L’utilizzo della ecografia intra operatoria (ULTRA-BBL) può aumentare la sicurezza della procedura e fornire una registrazione, a testimonianza del corretto piano di infiltrazione. Si sconsiglia di infiltrare grasso troppo “fluido” per evitare riassorbimento di acidi grassi in circolo. 

 

ROLLER PUMP e EVL (Expantion Vibration Lipofilling)

Alcuni Autori consigliano, per volumi superiori a 200 ml, di utilizzare una roller pump (sistema che spinge il grasso ad una pressione costante, senza l’ausilio di una siringa). L’EVL consiste sempre in una infiltrazione automatica ma con una cannula vibrante che consente di aumentare lo spazio per il grasso infiltrato. Molti Autori ritengono questi sistemi siano controproducenti perché, per funzionare, necessitano di grassi più fluidi (con maggior riassorbimento di acidi grassi e sostanze infiammatorie) e perché le pompe possono danneggiare gli adipociti (minore attecchimento e liberazione di acidi grassi).

 

COMPLICANZE

 -Necrosi del grasso

Non tutto il grasso innestato attecchisce. Da alcuni studi si evince che la percentuale di attecchimento, in questa area, possa arrivare fino all’80%. Ovviamente bisognerà infiltrare il grasso per strati, evitando boli ed eccessi di quantità in aree ristrette. La decantazione del grasso e l’utilizzo di cannule di grosso diametro sembra la procedura più atraumatica. Una eccessiva necrosi del tessuto adiposo più comportare formazione di cisti oleose, irregolarità cutanee, calcificazioni, flogosi e fistolizzazioni.

L’infezione può determinare flogosi, irregolarità, fistole e esiti cicatriziali. La sua prevenzione è fondamentale. Manipolare il grasso con sistemi chiusi e rispettare le norme di sepsi di sala operatoria sono fondamentali. Ovviamente in tutti i Pazienti bisognerà eseguire una terapia antibiotica profilattica.

 -Embolia grassosa

E’ la complicanza più temuta. Ne distinguiamo 2 tipi: MAFE (MAcroscopic Fat Embolism) e  MIFE (MIcroscopic Fat Embolism).

1) MAFE

Complicanza con un tasso di mortalità pari al 99%. Si verifica in sala operatoria o nelle prime ore post operatorie. I sintomi sono ipotensione, bradicardia e ipossia non rispondente a terapia. La eziopatogenesi è quella di una embolia polmonare dovuta al passaggio endovenoso di un embolo di grasso di dimensioni tali da ostruire il circolo polmonare. La terapia, spesso inefficace, consiste in manovre rianimatorie aggressive. 

2) MIFE

In questo caso i sintomi sono quelli di una insufficienza cardio-respiratoria, meno eclatanti rispetto alla MAFE e che insorgono progressivamente nel prime 24-72 ore dall’intervento. Il tasso di mortalità è stimato tra il 10-30 %. Questa condizione è dovuta al passaggio di piccoli elementi adiposi in circolo o di acidi grassi liberi o altre sostanze infiammatorie. Gli stessi adipociti in circolo, aggrediti dalla lipasi, rilasciano queste sostanze che a livello polmonare provocano una reazione infiammatoria con edema alveolare e ispessimento interstiziale che impediscono gli scambi ventilatori. Il trattamento necessario consiste nella assistenza cardio-respitatoria (ventilazione e supporto al circolo) e antiflogistica (cortisone). La presenza in circolo di acidi grassi, prostaglandine e amine vasoattive deve essere diluita con una adeguata terapia infusionale di liquidi postoperatoria.

La Aesthetic Surgery Education and Research Foundation (ASERF)  ha sintetizzato in 9 punti le procedure da mettere in atto per ridurre l’incidenza di embolia polmonare:

1. Evitare l'iniezione nel muscolo profondo.

2. Utilizzare una cannula per iniezione a foro singolo con diametro > 4,1 mm.

3. Evitare l'angolazione della cannula verso il basso.

4. Posizionare il paziente e praticare le incisioni per creare un percorso che eviti iniezioni muscolari profonde.

5. Mantenere una costante consapevolezza tridimensionale della punta della cannula.

6. Iniettare solo quando la cannula è in movimento.

7. Considerare l'embolia grassa polmonare nei pazienti intra-postoperatori instabili.

8. Rivedere l'anatomia vascolare dei glutei.

9. Includere il rischio di embolia grassa e le alternative chirurgiche nel processo di consenso informato.

 

 

 

 

 

Attualmente è una tecnica meno utilizzata del lipofilling. Si associa spesso a liposuzione e lipofilling per armonizzarne il risultato. Nei pazienti magri, senza siti donatori di grasso, questo tipo di procedura è l'unica opzione possibile per correggere la mancanza di volume della regione glutea. 

 

CENNI STORICI

Il primo rapporto sull'uso di una protesi per il miglioramento del contorno gluteo risale al 1969. Dato che a quel tempo non esisteva un impianto progettato specificamente per la regione glutea, furono utilizzate delle protesi mammarie.

 

PROTESI

Possono essere a base ovale o rotonda. Planari o biconvesse. Testurizzate o lisce. Le più utilizzate sono quelle planari rotonde. Il materiale è silicone coesivo, più duro e resistente rispetto alle protesi mammarie. Mediamente, si utilizzano volumi tra i 300 e i 350 cc.

 

POSIZIONE

Le tasche possono essere eseguite su un piano sottomuscolare, piano sottofasciale e piano intramuscolare. Il piano sottocutaneo, inizialmente descritto, è stato abbandonato perché non idoneo al contenimento della protesi.

 

1) POSIZIONE SOTTOMUSCOLARE

Questa tecnica ha lo svantaggio di offrire una maggiore proiezione nell'area superiore e la mancanza di volume nell'area inferiore, facendola apparire vuota. La protesi infatti non può essere messa troppo in basso per non ledere il nervo sciatico. Non è particolarmente efficace per la correzione della ptosi dei glutei e, nel tempo, tende a produrre un doppio profilo (Douoble Bubble) per lo scivolamento dei tessuti molli del gluteo sul piano muscolare.

 

2) POSIZIONE SOTTO-FASCIALE

Questa tecnica resa popolare da De la Peña, sfrutta la resistenza della fascia del muscolo Grande gluteo per contenere e tenere in posizione la protesi.  I vantaggi riguardano la facilità e la sicurezza  nella dissezione. Inoltre donano al gluteo una forma molto bella. Lo svantaggio riguarda la non sempre sufficiente copertura della protesi e la possibilità di questa di dislocarsi in basso e la minore durata nel tempo del risultato. E’ l’unica possibilità in caso di ipotrofia del muscolo grande gluteo. SI consigliano in questa sede protesi testurizzate.

 

3) POSIZIONE INTRA-MUSCOLARE

Questa tecnica descritta da Vergara e Marcos è quella attualmente più comune. Offre come vantaggio, rispetto alla tecnica sottomuscolare la possibilità di posizionare più causalmente (in basso) la protesi senza pericolo di danno al nervo sciatico. Questo si traduce in una posizione più naturale dell'impianto. Tuttavia,  la dissezione è tecnicamente più impegnativa, con maggiori rischi di sanguinamento. Questa tecnica offre una certa sicurezza riguardo la preservazione del nervo sciatico.

 

COMPLICANZE

Tra le principali complicanze ricordiamo: deiscenza, sieroma, infezione, perdita dell'impianto dovuta all'esposizione, asimmetria, migrazione o mal posizione dell'impianto, rottura dell'impianto, contrattura capsulare, dolore cronico, parestesia sciatica e atrofia muscolare. Attualmente, nel mondo, sono stati descritti solo 2 casi dl linfoma a cellule T denominato GIA-ALCL (uno in Brasile, uno negli USA).

 

Questa è la complicanza più comune in queste procedure e si verifica in circa il 30% dei casi quando si usa il piano intramuscolare e tra il 15 e il 30% nel piano subfasciale. Di solito guarisce per seconda intenzione in un tempo approssimativo entro 1-3 mesi.

Per ridurre l'incidenza di questa complicanza è necessario, durante la dissezione, causare il minimo trauma tessutale ed eseguire una chiusura per strati. 

 

La formazione di sieroma intorno agli impianti di solito si verifica tra il 2 e il 4%, in tutti piani di posizionamento. C'è un'associazione tra l'uso di impianti testurizzati con una maggiore prevalenza di sieroma. Il posizionamento di un drenaggio, da mantenere fino a quando diventi inferiore a 25 cc per 24 ore, è la raccomandazione principale. In caso di sieromi cronici è opportuno eseguire un prelievo per un esame colturale  e per escludere la presenza di linfoma ALCL. Se persistono, sospettando una contaminazione, si consiglia di espiantare la protesi e far riposare i tessuti per alcuni mesi, per poi reimpiantare una nuova protesi.

 

L'incidenza delle infezioni è del 2-3% quando viene utilizzato il piano intramuscolare e del 7% nel piano sottofasciale. In presenza di eritema, dolore e arrossamento della zona è conveniente eseguire una coltura e iniziare una terapia antimicrobica empirica, fino alla risposta dell'antibiogramma. Una volta confermata la diagnosi, il trattamento consigliato prevede la rimozione dell’impianto, l’irrigazione e la pulizia della tasca con posizionamento di drenaggi chiusi. L’uso del Funnel e la copertura con pellicola del perineo diminuiscono la colonizzazione al momento del posizionamento. E’ opportuno prevedere un tempo compreso tra 6 e 12 mesi dopo l'espianto prima di riposizionare le protesi. Si consiglia di mantenere lo stesso piano anche nel reimpianto.

 

È una complicanza che si verifica meno frequentemente per protesi impiantate in sede intramuscolare. Quando si verifica è dovuto ad una dissezione superficiale del muscolo che comunica con il piano sottocutaneo. La differenza di pressione tra i due spazi spingerà progressivamente la protesi fuori dal muscolo.

Dal punto di vista tecnico, è necessario uno spessore di 2 cm del muscolo per garantire il corretto posizionamento dell'impianto senza che si verifichi questo fenomeno. Si verifica nel 2% circa dei casi. Il comportamento corretto consiste nel valutare attraverso uno studio tomografico lo spessore muscolare della tasca e, se è inferiore a 2 cm, procedere a riposizionare l'impianto in una nuova tasca. A volte è opportuno reimpiantare le protesi dopo 3 e 6 mesi dall'espianto, per permettere la guarigione del muscolo.

 

Estrusione della protesi

La sua incidenza è del 2-5%, ma può essere maggiore e arrivare fino al 30% nei Pazienti in sovrappeso o nei quali sono inseriti impianti di >350 cc o >3,5 cm di proiezione.

Si consiglia di utilizzare misuratori prima del posizionamento dell'impianto definitivo, nonché di realizzare una tasca di dimensioni adeguate per poter effettuare una chiusura con una tensione adeguata .

 

Contrattura e rottura della protesi

Sono eventi rari. La contrattura capsulare si verifica nel 2%, mentre la rottura dell'impianto si verifica in meno dell’1% dei casi.

 

Dolore Cronico

I Pazienti possono lamentare fastidi o un vero e proprio dolore associato alla presenza delle protesi. Raramente è tale da portare la paziente alla rimozione degli impianti.

 

Atrofia muscolare

Il posizionamento degli impianti glutei provoca atrofia muscolare; tuttavia ciò non comporta alcuna limitazione clinica o fisica.

Protesi glutee.

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Auto-protesi glutee.

Auto-protesi glutee.

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