DEFINIZIONE

Sono delle lesioni della cute o delle mucose causate da agenti fisici (calore o freddo), agenti chimici (acidi o basi forti), corrente elettrica o agenti radianti (radiazioni ionizzanti, raggi ultravioletti).

USTIONI SUPERFICIALI

Sono quelle ustioni che guariscono senza esiti cicatriziali. I tempi di guarigione sono inferiori a 2 settimane. Le distinguiamo in:

 - I GRADO
Consiste in un semplice arrossamento della pelle senza la formazione di flittene (bolle).

In questo caso si ha la formazione di flittene. Sono delle bolle causate dal distacco della giunzione dermo-epidermica, spazio in cui si accumula del siero. Clinicamente il derma sottostante, rimossa la flittena, appare roseo. Il danno riguarda solo lo strato più superficiale del derma, con il risparmio della parte profonda e degli annessi cutanei (follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e sebacee) presenti a quel livello. Gli annessi sono strutture epiteliali, distribuiti all’interno dell’area ustionata, dai quali ripartirà un processo di riepitelizzazione “multicentrico”, rapido ed efficace. Pur non residuando cicatrici, possono permanere delle discromie.

USTIONI PROFONDE

Sono quelle ustioni che guariscono con esiti cicatriziali. I tempi di guarigione sono superiori alle 2 settimane. Le dividiamo in:

In questo caso, al di sotto delle flittene il derma è danneggiato per quasi tutto il suo spessore, compromettendo gran parte degli annessi cutanei. Clinicamente, rimosso il tetto della flittena, il derma sottostante appare biancastro o giallastro. Questo tipo di ustione è molto più grave del precedente perché guarisce con delle cicatrici. Spesso il confine tra II grado superficiale e profondo è molto sfumato e difficile da interpretare (si può parlare anche di II grado intermedio). Inoltre, non è inusuale, avere nella stessa area ustionata, zone ustionate di diversa profondità. La valutazione definitiva della profondità delle ustioni può essere fatta dopo 48 ore dall’evento ustionante, quando il danno tessutale si è stabilizzato.

Sono ustioni in cui la cute è danneggiata in tutto il suo spessore. Il danno può riguardare anche il sottocute o, addirittura, tessuti più profondi (non esiste il IV grado!). La cute ustionata può apparire bianca o gialla, oppure bruna a seconda dei casi. Le ustioni di III grado comportano sempre delle cicatrici spesse e retraenti. La cattiva qualità di queste cicatrici è conseguente al fatto che l’organismo dovrà produrre del tessuto fino a colmare la perdita di sostanza causata dall'ustione (guarigione per seconda intenzione). Questo processo biologico, per essere efficace, necessita di un metabolismo locale così elevato da determinare anche l'ipertrofia delle cicatrici.

 

ESTENSIONE

Si esprime in percentuale rispetto all’intera superficie corporea (TBSA: Total Body Surface Area). Esistono degli schemi corporei, suddivisi in diverse aree, che ci aiutano a calcolare l’estensione delle ustioni. In caso di dubbi, si può utilizzare la regola del palmo della mano: ogni palmo della mano del Paziente corrisponde circa all’1% della superficie corporea.

GRAVITA’ 

La gravità di un’ustione, non dipende solo dalla profondità, ma anche dalla sua estensione, dalla sede, dall’età e dalle condizioni di salute del Paziente. Schematicamente possiamo distinguere:

Estensione inferiore al 10%, con ustioni profonde inferiori al 2-4%, in Pazienti adulti senza malattie concomitanti.

Estensione tra il 10 e il 20%, con ustioni profonde tra il 5 e il 10 %, in adulti in buono stato di salute. Rientrano in questo ambito ustioni di estensione inferiore in bambini, in anziani, in pazienti con gravi malattie o ustioni riguardanti faccia, mani e genitali, oppure in caso di sospetto coinvolgimento delle vie aeree.

Sono ustioni con estensioni superiori al 20%, con lesioni profonde superiori al 10%. Rientrano in questo ambito anche ustioni meno estese ma in bambini, anziani, pazienti con malattie concomitanti, riguardanti faccia, collo e interessamento delle vie aeree. In questi Pazienti si può configurare il quadro di "Malattia da Ustione". Questa consiste nell’alterazione dell’omeostasi corporea con compromissione di vari organi ed apparati (polmone, rene, fegato, sistema nervoso centrale, apparato cardio-circolatorio, sistema emopoietico) a causa dell’incapacità di mantenere l'equilibrio idro-elettrolitico, del riassorbimento di tossine e di germi dall'ustione (fino alla setticemia) e per turbe della coagulazione (trombosi ed emorragie). Questo tipo di ustione necessita di ricovero in reparti specifici, denominati appunto Centri Grandi Ustioni.

TRATTAMENTO

In questo caso basta applicare una crema idratante o lentiva ed evitare l’esposizione solare. Per 1-3 giorni, si può applicare una pomata contenente del cortisone (es. Gentalyn Beta) per ridurre la flogosi iniziale. La zona arrossata può essere lavata con acqua e sapone neutro.

In questo caso bisogna rimuovere la flittena e scoprire il derma sottostante. Utilizzare un disinfettante blando, non alcolico (Prontosan, Clorexidina non alcolica, Betadine diluito) e coprire la zona esposta con una garza paraffinata (in alternativa Connettivina o Fitostimolina garze). L’unica pomata che consiglio di applicare, eventualmente, è il Gentalyn Beta. Questa pomata dovrà essere utilizzata per un numero di giorni limitato, in modo da sfruttare l’effetto antinfiammatorio evitando, però, gli effetti distrofici del cortisone di medio e lungo termine. La rimozione della flittena è fondamentale per fare una diagnosi differenziale tra ustioni superficiali (derma roseo) e profonde (derma bianco o giallo). Solo nel caso in cui non si ha la possibilità di eseguire una medicazione idonea, si può mantenere il tetto della flittena, dopo averla bucata e svuotata, in attesa di una valutazione specialistica. Possono essere utilizzati enzimi proteolitici (Noruxol, Iruxol) o anche delle medicazioni avanzate, in particolare idrocolloidi (per esemplio l'Aquacel), con o senza argento, per creare un ambiente umido favorevole alla ricrescita tessutale.

In linea di massima le ustioni di III grado devono essere operate. Tuttavia, quando sono poco estese, si può decidere di non eseguire l'intervento. In questo caso il processo di guarigione è piuttosto lungo (anche più di un mese) e necessita di numerose medicazioni. Queste hanno lo scopo di asportare meccenicamente (courettage) o chimicamente (Noruxol, Iruxol) il tessuto necrotico, di controllare i processi locali di infezione (disinfezione, medicazioni all'argento) e favorire la crescita dei tessuti (per esempio con idrocolloidi). Ovviamente il tipo di medicazione verrà scelto, volta per volta, in base alle necessità delle varie fasi del processo di guarigione.

 - USTIONI INTERMEDIE

Devono sempre essere valutate da personale esperto. L’Ustionologo dovrà decidere se gestire il caso ambulatorialmente o se, e con quale tempistica, è necessario il ricovero. Dal punto di vista pratico, subito dopo l’evento ustionante, bisogna coprire le ustioni con garze grasse o tamponi sterili e recarsi in Pronto Soccorso. E' opportuno evitare sempre pomate quali Sofargen (crea uno strato ossidato scuro difficile da rimuovere che ostacola la visione e quindi la diagnosi), disinfettanti istolesivi (acqua ossigenata, disinfettanti alcolici) o colorati (mercuro cromo che colora le ustioni impedendo la diagnosi). Mai utilizzare ovatta che, a contatto con le aree essudanti, si sfalda diventando difficile da rimuovere. In questi casi le strategie terapeutiche possono essere molto diverse. I Pazienti possono, per esempio, necessitare di ricovero solo nelle prime fasi per garantire la loro idratazione, e poi essere seguiti in ambulatorio fino a guarigione spontanea. In altri casi, invece, possono essere seguiti inizialmente in ambulatorio, in attesa della demarcazione delle ustioni, per poi essere ricoverati nelle imminenze dell'intervento chirurgico.

 - GRANDI USTIONATI

Questi casi devono essere gestiti nei Centri Grandi Ustioni. 

Il trattamento, in fase iniziale, sarà volto a mantenere le funzioni vitali ed a prevenire le possibili complicanze. Si effettua una adeguata integrazione idro-elettrolitica, una terapia antibiotica e anti-trombotica profilattica e una terapia antalgica. In caso di insufficienza respiratoria acuta (ustioni di faccia e collo e ustioni delle prime vie aeree) si provvederà alla assistenza respiratoria (Ventimask, CPAP), fino alla intubazione oro-tracheale.

Con il passare dei giorni, oltre alla modulazione delle suddette terapie, verranno trattate le eventuali complicanze e verrà mantenuto un apporto calorico molto elevato per contrastare l’inevitabile fase dismetabolica (consumo delle proteine, perdita di peso, ipotrofie tessutali).

Al momento del ricovero, l’unico trattamento chirurgico che può essere necessario in urgenza è l'escarotomia. Si effettua per ustioni di III grado circonferenziali degli arti (per ripristinarne la perfusione, evitando sindromi compartimentali) e sul torace (per permetterne l’espansione). Consiste nell’incisione a tutto spessore delle escare, includendo, se necessario, anche strutture fasciali sottostanti.

Durante il ricovero verranno eseguiti gli interventi chirurgici necessari alla guarigione delle aree con ustioni profonde. Attualmente, si ritiene che il trattamento chirurgico, effettuato in uno o più tempi, debba iniziare il prima possibile (in genere entro terzo-quinto giorno dall'ustione), per evitare il riassorbimento di tossine e di batteri dalle zone ustionate. L’intervento consiste nella asportazione dei tessuti ustionati (escarectomia) e la copertura con cute propria (innesto dermo-epidermico autologo). Gli innesti consistono in foglietti sottilissimi di cute che, applicati su un fondo vitale (aree ustionate dopo l’escarectomia), nell’arco di pochi giorni, ricostituiscono le proprie connessioni vascolari preservando la loro vitalità (attecchimento). Gli innesti vengono prelevati in diverse aree corporee (in prima battuta le cosce, se non ustionate), attraverso uno strumento denominato dermatomo. Le zone di prelievo guariranno spontaneamente in circa 7-14 giorni. In caso di ustioni molto estese, eseguire dei prelievi autologhi in fase acuta e sub-acuta, aumenterebbe troppo, seppur temporaneamente, la superficie cutanea esposta. In questi casi possono essere utilizzati degli innesti di cute omologa (cute prelevata da cadavere) per dare una copertura transitoria e avviare i processi di guarigione locale. Una volta stabilizzate le condizioni del Paziente, gli innesti omologhi verranno progressivamente sostituiti con la cute autologa.